هل يمكن أن يتناول مريض مصاب بارتفاع ضغط الدم ثلاثة أنواعاو اكثر من أدوية مختلفة لعلاج ارتفاع ضغط الدم ولا يزال ضغط الدم مرتفعا ؟ 

نعم ؛ هناك نوع من ارتفاع ضغط الدم يسمى resistant hypertension ( ارتفاع ضغط الدم المقاوم للعلاج) و الذي يتم تشخيصه عندما لا يستجيب المريض للعلاج بثلاثة أنواع مختلفة او اكثر من أدوية علاج ارتفاع ضغط الدم و هناك نوع يسمى بالrefractory ( المستعصي للعلاج) وهذا النوع يطلق عندما لا يستجيب المريض للعلاج بخمسة أنواع مختلفة او اكثر من أدوية علاج ارتفاع ضغط الدم!

وللاسف هذه الحالات من ارتفاع ضغط الدم تكون أكثر عرضى للإصابة بمضاعفات ناتجة عن ارتفاع الضغط و تأثيره على القلب، الكلى ، المخ و غيرها . ولذلك وجب التشخيص المبكر لهذه الحالات و اتباع الارشادات الطبية اللازمة لخفض ضغط الدم في مثل هذه الحالات.

و لكي نشخص حالة مريض بانه من النوع الاول ( المقاوم ) يجب ان يكون احد الثلاثة أدوية التي يتناولها المريض هو مدر للبول من نوع hydro chlorothiazide او واحدا من مدرات البول المشابهة للثيازايد مثل chlorothalidone . 

و لكي نشخص حالة مريض بانه من النوع الثاني ( المستعصي ) يجب ان يكون احد الخمسة أدوية التي يتناولها المريض مدر للبول طويل المفعول ( chlorthalidone) و دواء مضاد لهرمون الالدوستيرون ( spironolactone). 

السبب في النوعين مختلف و سنبدأ اليوم بتناول النوع الأول (المقاوم للعلاج) و هذا النوع نسبته ليست بالقليلة حيث يمثل حوالي ١٠-٢٠٪؜ من مرضى ارتفاع ضغط الدم و غالبا يكون العلاج الذي يتناوله المربض هو الثلاثة أدوية مجتمعة و التي نصحت كل الإرشادات الطبية بالبدء بالعلاج بها ( مدر للبول ، مثبط لقنوات الكالسيوم " calcium channel blocker " ، دواء يؤثر على نظام الرنين ( ACE inhibitor or ARB). 

س١- اول سؤال كيف يتم التأكد من التشخيص و ان الحالة فعلا هي حالة ارتفاع ضغط الدم من النوع المقاوم للعلاج ؟

١-اهم نقطة هو التأكد من التزام المريض بتناول أدوية الضغط بالطريقة السليمة و بالجرعات الصحيحة لكل دواء 

٢- التأكد من عدم وجود أسباب مرضية أخرى لارتفاع ضغط الدم مثل فرط نشاط الغدة الدرقية، بعض امراض الكلى وغيرها لانه في هذه الحالة يجب علاج المرض المسبب لارتفاع ضغط الدم.

٣-التأكد من أن واحدا من الثلاثة أنواع من خافضات ضغط الدم التي يتناولها المريض تشمل مدر البول من نوع الثيازايد. 

٤- التأكد من وعدم وجود عوامل أخرى تؤدي الى إعاقة مفعول دواء الضغط و من أهم هذه العوامل: 

أ- تناول الملح في الطعام

ب- تناول أدوية ترفع ضغط الدم مثل مسكنات الالم من نوع الNSAIDs ( مثل فولتارين، كتافلام،..)، ، كورتيزونات ، بعض الأعشاب ( مثل العرقسوس)،..، مزيلات الاحتقان ( decongestants ) والموجودة في الكثير من أدوية البرد و الكحة، أدوية منع الحمل ( oral contraceptives)، بعض أدوية مضادات الاكتئاب مثل venlafaxine . 

ج- التدخين و عدم ممارسة الرياضة

د- السمنة، حيث تؤدي الى زيادة نشاط الجهاز السمبثاوي وزيادة حدوث OSA

ه- اضطراب النوم والذي قد يؤدي إلى ما يسمى 

Pseudopheochromocytoma او زيادة ضغط الدم التي تخدث فجأة و تكون بلا سبب واضح و من التفسيرات لمثل هذه الزيادة هو تسبب اضطراب النوم الشديد في زيادة مفرطة في نشاط الجهاز السمبثاوي والتي تؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم.

س٢- عند التأكد من وجود ارتفاع للضغط من النوع المقاوم للعلاج ، ما هي الطرق الممكنة للعلاج ؟

١-اذا كان مدر البول الذي يتناوله المريض من نوع hydrochlorothiazide فالافضل ان يتم استبداله بمدر اخر للبول اطول في المفعول مثل chlorothalidone / hygroton) / او indapamide / natrilix).

٢- اذا لم يكن احد الادوية التي يتناولها المريض تحتوي على مثبط نظام الرنين ( ACE inhibitor or Angiotensin receptor blocker مثل enalapril, valsartan,..) فينصح باضافة احد هذه الادوية للنظام العلاجي و ذلك بعد التاكد من عدم وجود أي محظورات تحول دون تناول هذه الادوية.

وذلك للفوائد العديدة لهذه الادوية و تاثيرها الواقي من مشاكل ارتفاع ضغط الدم على الكلى و القلب.

٣-إضافة دواء من الأدوية التي تثبط الألدوستيرون ( مثل سبيرونولاكتون/ ألداكتون) وذلك بشرط الا يكون البوتاسيوم في الدم اكثر من 4.5 او الGFR اقل من ٥٠. والسبب في فاعلية الادوية المثبطة للألدوستيرون أن سبباً قوياً من اسباب المقاومة لادوية الضغط هو زيادة هرومون الألدوستيرون و الذي يحدث خاصة في الذين يعانون من السمنة والمعروف ان هذا الهرمون يتسبب في زيادة الضغط عن طريق احتباس الصوديرم والماء في الجسم وما يسببه ذلك من زيادة ضغط الدم وفي الكثير من الحالات لا تستجيب لمدرات البول فقط، كما ان الكثير من الحالات التي تكون مصاحب ارتفاع الضغط فيها بما يسمى obstructive sleep apnea ( مشاكل التنفس التي تحدث أثناء النوم) يكون أيضاً سببها زيادة الالدوستيرون و ما يسببه من احتباس الماء في بعض اماكن الجهاز التنفسي. 

٤- اضافة احد أدوية الضغط التي تنتمي لمجموعة beta blockers اذا لم تكن موجودة سابقاً ضمن النظام العلاجي الطبي يتناوله المريض. وهذه الادوية تكون فعالة خاصة في انواع ارتفاع ضغط الدم المسماة بالneurogenic hypertension والذي يكون مصاحباً بزيادة ضربات القلب.