فن إيقاف الكورتيزونات

مهارة إيقاف الكورتيزونات لا تقل أهمية عن مهارة إعطائها فالطريقة المتبعة في ايقافها إذا لم تكن بالطريقة السليمة سيترتب عليها العديد من المشاكل الصحية والتي منها انتكاس المرض الذي كان يتم علاجه. فما هي الإرشادات الطبية في فن إيقاف الكورتيزونات والتي تعتمد على معرفة اجابات الاسئلة "ما ، كم و كيف"؟! 

قبل تناول الموضوع يجب التنبيه حسب الإرشادات الطبية من منظمة الغدد العالمية انه لا يجب إيقاف الكورتيزون المستخدم لعلاج مرض ما إلا بعد التأكد من ان هذه المرض اصبح غير نشط و تم السيطرة عليه وإلا سيحدث انتكاس للمرض الذي كان يتم علاجه!!

ما المخاطر الناتجة عن التوقف الغير مدروس 

يؤدي التعرض لجرعات عالية من الكورتيزونات إلى تثبيط محور الغدة النخامية والكظرية (HPA)، وقد يتسبب التوقف المفاجئ في:

١-نقص الكورتيزون في الجسم والذي قد يؤدي إلى ما يسمى " Adrenocortical crisis" و المصاحب بعواقب صحية وخيمة مثل هبوط شديد في ضغط الدم.

٢- خطر انتكاس المرض الأساسي مرة أخرى مثل زيادة شدة أزمة الربو إذا كان المريض يتناول الكورتيزون لعلاج أزمة ريو شعبي شديدة.

لذلك، فإن تقليل الجرعة تدريجياً يسمح باستعادة وظيفة محور الغدة الكظرية مع تقليل مخاطر انتكاس المرض أو أعراض القصور الكظري.

س٢- ما هي العوامل التي تزيد خطر تثبيط محور الغدة الكظرية عند إيقاف الكورتيزون؟ 

ج٢:

١- نوع الكورتيزون وجرعته: تختلف

 الكورتيزونات في فاعليتها و مدة مفعولها فهناك الكورتيزونات ذات الفعالية الأعلى ومدة التأثير الأطول (مثل ديكساميثازون) ، و هذه الكورتيزونات تعادل ١ مجم من جرعتها أضعاف ١ مجم من جرعة الكورتيزونات الأقل فاعلية فمثلا ١٠ مجم من الديكساميثازون تعادل حوالي ٦٠ مجم من البردنيزون ( او الsolupred) و لذلك إيقاف الديكسامثازون يحمل خطراً أكبر من إيقاف البردنيزون وهكذا.

٢- الجرعة المتناولة أثناء العلاج ومدة تناولها : العلاج بجرعات عالية ( ما يعادل ≥ 20 مجم /يوم من البردنيزون او ما يعادله من الأنواع الأخرى) لمدة تزيد عن ثلاثة أسابيع قد يؤدي غالباً إلى تثبيط الغدة الكظرية ."

٣-توقيت التناول :فتناول الكورتيزون مساءا ( مقارنته بتناوله صباحا) يزيد من مخاطر حدوث تثبيط للغدة الكظرية و كذلك تناوله في صورة جرعات متعددة أثناء النهار أو المساء تزيد التثبيط مقارنة بجرعة صباحية واحدة.

٤- تناول أدوية أخرى مصاحبة للكورتيزون : فالاستخدام المتزامن لمثبطات إنزيم CYP3A4 ( مثل قافلات قنوات الكالسيوم ، بعض المضادات الحيوية مثل الclarithromycin ،..) يقلل من التخلص من الكورتيزون ويزيد التعرض لمفعوله وبالتالي يلزم الحرص الشديد أثناء إيقافه .

٥- طرق تناول الكورتيزون : 

أ-الكورتيزونات التي يتم تناولها عن طريق البخاخات نادرا ما تتسبب في مشاكل عند الاضطرار لايقافها لأنها لا تثبط الغدة الكظرية إلا إذا كانت الكمية التي يتم تناولها عالية وتم تناولها لفترات طويلة اكثر من ٣ شهور high dose ICS." كما يجب الانتباه ان بعض الستيرويدات الموضعية على الجلد (مثل ديكساميثازون) يمكن أن تمتص إلى الدم عن طريق الجلد و تتسبب في تثبيط الغدة الكظرية عند وضعها لفترات طويلة ( أسابيع) على أماكن الجلد الرقيق او في الرضع.

ب- اعطاء الكورتيزونات بطريقة متقطعة ( intermittent ) مثل يوم بعد يوم افضل من اعطائها يوميا 

وبناءا على ما سبق فإجابة اسئلة " ما ، كم و كيف" تحدد طريقة الإيقاف : 

١- ما نوع الكورتيزون الذي تم تناوله : يجب توخي الحذر اكثر في إيقاف الكورتيزون و اطالة الفترة المستخدمة في الايقاف عند تناول الأنواع شديدة الفاعلية من الكورتيزونات مثل الديكساميثازون/ ديكادرون )

٢- كم هي الجرعة المتوسطة والجرعة التراكمية التي تم تناولها من الكورتيزون ( سيتم شرحها في الاسفل )

٣- كيف تم تناول الكورتيزون ( متقطعا ، موضعيا ، صباحا ام مساءا ،..). حيث يجب الحرص أكثر إذا كان الكورتيزون يتم تناوله يوميا و بجرعات متعددة يوميا .

مراحل تقليل الجرعة:

١- التقليل السريع الأولي:

للمرضى على جرعات عالية (> ٤٠ مجم بردنيزون يوميا او ما يعادله : يمكن تقليل الجرعة بمقدار ٥-١٠ مجم أسبوعيًا اي إذا كان المريض يتناول ٥٠ مجم بردنيزون يوميا لمدة تزيد عن أسبوعين او اكثر : يتم تقليل الجرعة كما يلي : يتناول اول اسبوع ٤٠ مجم يوميا ثم ثاني اسبوع ٣٠ مجم يوميا و هكذا و 

٢- التقليل البطيء :

عندما تصل الجرعة إلى ٢٠ مجم يوميا من البردنيزون او ما يعادله يتم تخفيض معدل التقليل حيث يتم تقليل الجرعة بمعدل ٥ مجم كل اسبوع ثم عند وصولها إلى ١٠ مجم يوميا يتم تقليلها بمقدار ٢،٥ مجم كل أسبوعين. و عند الوصول إلى الجرعات الفسيولوجية ( ٥ مجم من البردنيزون يوميا او ما يعادله)، يتم التقليل ببطء اكثر ثم يتم تناول جرعات قليلة جدا يوم بعد يوم لاستعادة وظيفة الغدة النخامية والكظرية ثم يتم ايقافها تماما. 

Glucocorticoid-Induced Adrenal Insufficiency | Endocrine Society