مريضة تبلغ من العمر ٥٤ عاما و مصابة بالسكر و بعدم انتظام في ضربات القلب حيث تتناول للاول الانسولين و للثاني منظم ضربات القلب ( الكوردارون / amiodarone ) و منذ حوالي أسبوعين بدأت تعاني من آلام حادة في الأطراف وتم تشخيصها بألام ناتجة عن اعتلال الأعصاب كمضاعفات لمرض السكر( diabetic neuropathy ) . ولهذه الآلام بدأت المريضة في تناول الduloxetin ( cymbalta ) والذي يستخدم أيضاً في علاج أمراض أخرى و منها الاكتئاب. و بعد حوالي أسبوع من العلاج بدأت المريضة تعاني من زغللة بالعين مع صداع حاد و بقياس ضعط الدم وجد ارتفاع في ضغط الدم ( 160/100).
س١- هل يوجد علاقة بين الدواء التي تناولته المريضة وبين هذا الارتفاع في ضغط الدم؟
ج١-؛ نعم
و التفسير هو أن بعض الأدوية المضادة للاكتئاب لها مجالات استخدام أخرى بالاضافة لاستخدامها لعلاج الاكتئاب ومن هذه الاستخدامات : علاج بعض أنواع الآلام تسمى بالآلام الناتجة عن اعتلال الأعصاب ( neuropathic pains) مثل التي تحدث في بعض مرضى السكر ، و بعضها يستخدم في الوقاية من الصداع النصفي و غيرها من الاستخدامات الاخرى. و من هذه الأدوية الشائع استخدامها هي دواء الVenlafaxine ( Effexor و كذلك دواء الduloxetin ( cymbalta ) و كلاهما ينتمي لمجموعة دوائية من مضادات الاكتئاب تسمى بالSNRI ( serotonin noradrenaline reuptake inhibitors ) التي تضم أيضاً الmilnacipran و الdesvenlafaxine و الlevomilnacipran.
و هذه المجموعة الدوائية تسبب زيادة في تركيز الnoradrenaline و كذلك تركيز السروتنين في الدماغ و الاعصاب . وفي بعض الاحيان يسبب الزيادة في الnoradrenaline ارتفاعاً في ضغط الدم . و احتمال حدوث هذا العرض الجانبي لهذه المجموعة الدوائية يزيد كلما زادت الجرعة العلاجية المستخدمة أو عند تناول أدوية تقلل قدرة الجسم على التخلص من هذه الأدوية.
و بما ان إنزيمات الكبد المسئولة عن التخلص من الduloxetin هي الCYP2D6 وال CYP1A1 فتناول أي دواء مثبط لهذه الإنزيمات متزامناً مع الduloxetin سيؤدي إلى زيادة تركيزه في الجسم مع احتمال حدوث ارتفاع في ضغط الدم. ويعتبر الكوردارون (amiodarone ) من الأدوية المثبطة للCYP2D6 و هذا يفسر حدوث الارتفاع الحاد في ضغط الدم في هذه الحالة نتيجة حدوث زيادة في تركيز الduloxetin بسبب تناوله متزامناً مع الamiodarone .
س٢- هل توجد أدوية أخرى قد تثبط الإنزيمات المسئولة عن التخلص من الduloxetin وبالتالي ينصح بعدم تناولها متزامنة مع هذا الدواء أو اذا تم تناولها يجب مراعاة تقليل جرعة الduloxetin؟
ج٢- مضاد الاكتئاب المعروف بالfluovoxamine ( faverin ) من المثبطات القوية للCYP1A2 وال CYP2D6 و لقد وجد أن تناوله متزامناً مع الduloxetin يزيد من تركيز الأخير في الجسم بنسبة 600% ( ستمائة ٪) و أيضاً المضاد الحيوي المعروف بالciprofloxacin يثبط انزيم الCYP1A2 ويزيد من تركيز الduloxetin.
س٣- في هذه الحالة هل يوجد أدوية بديلة من مجموعة الSNRIs من الممكن تناولها ؟
ج٣- بعض من هذه الادوية لا يتم التخلص منها بواسطة انزيمات الCYP مثل الmilnacipran (Savella) و ال desvenlafaxine ( pristique)و جميعها من الممكن استخدامهم في الneuropathic pains.
س٤- كيف يمكن تجنب حدوث ارتفاع في ضغط الدم كعرض جانبي عند استخدام هذه المجموعة؟
ج٤- ينصح بالتالي:
١- عدم البدء في اعطاء هذه الأدوية لمرضى ارتفاع ضغط الدم إلا بعد التحكم التام في الضغط بواسطة الادوية الخافضة للضغط (controlled hypertension ).
٢- تجنب اعطاء أدوية أخرى قد تؤثر على قدرة الجسم في التخلص من الادوية ( drugs inhibiting metabolism) مثل الamiodarone ، fluvoxamine و الciprofloxacin ، و جدير بالذكر ان الادوية التي تنتمي لهذه المجموعة الدوائية تختلف فيما بينها في طريقة تخلص الجسم منها و في تفاعلاتها الدوائية وبالتالي يفضل في حال المرضى الذين يتناولون العديد من الأدوية ، اختيار أدوية من هذه المجموعة لا يتم تخلص الجسم منها بإنزيمات الكيد المعروفة بال CYP مثل الdesvenlafaxine وال milnacipran
٣- تناول الجرعات المحددة من هذه الادوية و عدم زيادة الجرعة عن الجرعات المسموحة.
محمد محمد جاد محسن
رشا ماهر يوسف علي سالم
هبة حليم عزيز شعبان
د.خليل السيد خليل محمد
د. نهى فؤاد محمد رشاد
زين دومه عبد العاطي الابوز
يوستينا الفي قلادة برسوم
د. عبد الوهاب المتولي بدر
د. نهله عبد الحكم احمد عبد الباقي 
حنان صلاح الدين محمد أبو العنين 
زينب حمدي 
د. محمد عبد الوهاب المتولي بدر 
ياسر محمود سلمي 
د. شيماء أحمد عمارة 
م. اشرف عبد الصبور الكرم 
5
-1
