التأثير السلبي لتناول الكورتيزونات على سلامة العظام

عند الاضطرار لتناول الكورتيزونات بجرعات مرتفعة أو لفترات طويلة لا ينبغي نسيان التأثير السلبي لهذه الأدوية على سلامة العظام‼️ وينبغي معرفة كيفية حساب خطر الكورتيزونات على عظام المريض الذي يتناولها و في الوقت نفسه كيفية حمايته من هذا الخطر الداهم؟!  

عند الاضطرار لتناول الكورتيزونات بجرعات مرتفعة أو لفترات طويلة لا ينبغي نسيان تأثيرها السلبي على سلامة العظام وينبغي معرفة كيفية حساب خطرها على العظام و في الوقت نفسه كيفية حماية المريض من هذا الخطر الداهم و تطبيق توصيات ACR( Whom ،How & When)

لا يخفى على أحد التأثير السلبي الكورتيزونات على سلامة العظام بل و على سلامة الجهاز العضلي ( Musculoskeletal system ) وذلك عن طريق العديد من الآليات الذي تسببها الكورتيزونات في خلايا العظام و العضلات والتي قد تؤدي في النهاية إلى هشاشة العظام يعقبها حدوث كسر في العظام!

و هنا نتطرق إلى العديد من التساؤلات ، وهي:

س١- هل كل من يتناول الكورتيزون عرضى للتأثيرات السلبية لهذه الأدوية على العظام؟

س٢- ما هي طرق معرفة حجم تأثير الكورتيزونات على العظام؟

س٣- ما هي الطرق لحماية العظام من هذه التأثيرات السلبية للكورتيزونات على العظام ؟

و إلى حضراتكم إجابة هذه التساؤلات :

ج١-تأثر العظام بالكورتيزونات يعتمد على عوامل متعددة منها :

١- نوع الكورتيزون و جرعته و مدة تناوله( اكثر نوع يؤثر على سلامة العظام هو الdexamethazone/ دكسا/ ديكادرون يليه الmethylprednisolone فال prednisone/ سوليوبريد و أقلها الهيدروكورتيزون ( هوستاكورتين). اماً عن الجرعة فتناول اي جرعة لمدة تزيد عن ثلاثة شهور قد تؤثر بالسلب على العظام خاصة إذا كانت تساوي أو اكثر من ٢،٥ مجم من البردنيزون أو الجرعات الموازية من الكورتيزونات الأخرى. 

٢- سن المريض و حالة العظام قبل تناول الكورتيزونات 

٣- طبيعة غذاء المريض و مدى تناوله لكميات كافية من الكالسيوم و فيتامين د 

٤- تناول أدوية أخرى تؤثر سلبياً على العظام ( مثل ادوية علاج الصرع ( التجريتول ، إيبانوتين، مثبطات الحموضة PPIs لفترات طويلة، دواء علاج السكر المعروف بالpioglitazone/ أكتوس ، كذلك التدخين المعروف بتأثير السلبي على العظام.

٥-وجود عوامل مرضية أخرى قد تؤدي إلى هشاشة العظام مثل قلة وظائف الغدة الدرقية، امراض الكبد ،سوء الامتصاص ، IBD،..

٦- عوامل فسيولوجية مثل تناول الكورتيزونات بعد سن انقطاع الطمث عند السيدات ( postmenopausal).

٧-العوامل الجينية 

ج٢- يتم عمل تقييم لمخاطر التعرض للتأثيرات السلبية للكورتيزونات بحساب الآتي:

اي مريض عند سن الأربعين او ما يزيد و يتناول جرعة ٢،٥ مجم او اكبر من البردنيزولون او جرعة موازية من الكورتيزونات الأخرى يجب عمل مسح لمخاطر الكسر ( fracture risk screening ) باستخدام التالي :

‏ ١- FRAX( Fracture Risk Assessment Tool)

٢- كثافة العظام BMD بعمل dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) with vertebral fracture assessment (VFA) testing or spinal x-rays.

وإذا كان العمر اقل من ٤٠ يتم عمل رقم ٢ فقط.

ملحوظة : إذا كانت الجرعة المتناولة من البردنيزون اكبر من ٧،٥ مجم فيتم حساب ما يسمى FRAX GC correction ( بمعنى الوضع في الحسبان الجرعة المتناولة من الكورتيزون ) وهناك جداول لذلك.

وبعد عمل هذه الاختبارات لحساب المخاطر يتم تصنيف المريض إلى قليل ، متوسط ، مرتفع او شديد العرضى لمخاطر حدوث كسر نتيجة تناول الكورتيزونات ( low ، medium ، high or very high risk for steroid induced fracture ).

ج٣- 

١-أي مريض (بعد حساب مخاطر الكسر )لديه مخاطر تتراوح من متوسط لشديد العرضى لحدوث كسر ينبغى ان يتناول احد الادوية المعروفة بعلاج الهشاشة و التي يتم اختيارها بناءا على عوامل كثيرة وتشمل هذه الادوية : الادوية التي تمنع هدم العظام ( anti resorption مثل الbisphosphonates / فوساماكس/ ألندرو و غيرها ) و الادوية التي تساعد على بناء العظام ( anabolic مثل الdenosumab/ بوريليا, Teriparatide/ forteo). ويفضل استخدام ادوية البناء في المرضى ذوي عوامل الكسر المرتفعة او شديدة الارتفاع ). 

٢- إذا كان عامل خطر حدوث هشاشة العظام يعتبر شديد الارتفاع ( very high risk ) فيتم تناول ادوية علاج الهشاشة في هؤلاء المرضى عند تناول جرعات تساوي او تزيد عن ٣٠ مجم بردنيزون يوميا لمدة شهر او يزيد او إذا كانت الكمية الإجمالية التي سيتم تناولها من البردنيزون تصل إلى ٥ جرام في العام ( total 1 year cumulative dose 5 grams or more). 

وفي كل الأحوال رجاء مراعاة ان مسئولية الطبيب المعالج تقتضي ليس فقط وصف الدواء ولكن ايضا تقليل (على قدر الاستطاعة) المشاكل التي قد تنتج من هذا الدواء . 

دمتم سالمين 

الرابط: 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid‐Induced Osteoporosis - Humphrey - 2023 - Arthritis & Rheumatology - Wiley Online Library