مهارة اختيار ادوية الصف الأول

أدوية الصف الأول في علاج مرضٍ ما قد تتحول بعد سنوات إلى الصف الأخير و دائماً أبداً يبقى دوام الحال من المحال ومن الخطأ وصف دواء من الصف الأخير قبل محاولة إعطاء أدوية الصف الأول فمهارة اختيار الدواء لا تقل أهمية عن تشخيص الداء.

لا ينتهي دور الطبيب بالتشخيص الصحيح للمرض و لكن يجب أن يتبعه وصف العلاج السليم للمريض و حاليا مفهوم العلاج السليم لا يقتصر على كتابة دواء يعالج المرض فحسب بل يقتضي كتابة أفضل دواء يناسب هذا المريض فهكذا تكون مهارة العلاج و هذه المهارة العلاجية تحتم معرفة الطبيب المعالج بادوية الصف الاول " DRUGS OF FIRST CHOICE” التي يمكن وصفها للحالة المرضية.

و من أمثلة أدوية الصف الأول: 

١- أدوية الصف الأول المستخدمة في علاج مرض السكر : 

١- الميتفورمين ( جلوكوفاج / سيدوفاج) و يستخدم هذا الدواء كاختيار اول في علاج انواع مرض السكر التي يمكن علاجها بأدوية أخرى غير الإنسولين و هذا بناءا على توصيات المنظمة الأمريكية لامراض السكر .

- يمكن إضافة دواء من مجموعة الgliptins ( مثل vildagliptin/ galvus) أو من مجموعة ال SGLT2 inhibitors ( مثل canaglitlozin انفوكانا) اذا لم يتم السيطرة على مستوى السكر بالميتفورمين وحده او اذا كان المريض يعاني من مشاكل في الكلى او القلب و ذلك لان هذه الأدوية أثبتت كفاءتها ليس فقط في خفض سكر الدم و لكن أيضاً في تأثيرها الإيجابي الواقي للقلب و الكلى في مرضى السكر . 

بينما في علاج السكر تقهقرت أدوية الsulphonylureas مثل دوانيل ، أماريل ( glibenclamide glimeperide) إلى أدوية الصف الأخير ( بعد ما كانت لسنوات في الصف الاول واهم ادوية لعلاج السكر) و هذه الادوية تعمل عن طريق إثارة خلايا البنكرياس لإفراز ما بها من أنسولين ، و سبب تقهقرها هو ثبوت انها ادوية بالرغم فاعليتها في خفض سكر الدم و لكنها تستهلك ما تبقى من مخزون الانسولين في البنكرياس مما يعجل من وصول الحالة المرضية للمرحلة التي يلزم فيها إعطاء الانسولين و ذلك لأن مخزون الانسولين عند المريض قد تم استنفاده بهذه الادوية و حديثاً توصل العلم إلى أدوية تزيد من استجابة او حساسية خلايا الجسم للانسولين و لا تستهلك مخزون الانسولين في البنكرياس و بسبب ذلك قفز دواء الميتفورمين الذي يزيد من حساسية خلايا الجسم للانسولين ( insulin sensitizer) الى الصف الاول و ايضا الادوية الاخرى التي تضاف له تزيد من الاستجابة للانسولين بالاضافة الى تأثيراتها الأخرى الواقية للكلى و وهكذا يتطور العلم و يبقى دائماً و أبدًا دوام الحال من المحال.  

٢- اما عن أدوية الضغط فحاليا في الصف الاول توجد ثلاث مجموعات من الادوية و هي ١- ادوية الACE inhibitors or ARBs ( مثل كوفرسيل /perindopril، كوزار/losartan)، ٢-أدوية الcalcium channel blockers ( مثل felodepine/ plendil) و ٣-مدرات البول من نوع الthiazide diuretics ( مثل hydrochlorothiazide). أما مجموعة الbeta blockers ( مثل تنورمين، كونكور ،..) والتي كانت منذ سنوات في الصف الاول في علاج ارتفاع ضغط الدم فقد تقهقرت الى الصف الاخير وحالياً لا يتم وصفها لمريض مصاب بارتفاع ضغط الدم الا في حالتين ؛ اولهما كدواء مضاف الى الادوية الثلاث السابقة في حال فشلها مجتمعة في خفض ضغط الدم او في حال وجود موانع لاستخدامها و ثانياً في حالا وجود داعي طبي آخر يحتم اعطاء الbeta blockers ا ما يسمى compelling indication) مثل وجود قصور في الشريان التاجي ( ischemic heart disease ) وهذه الحالة يعتبر الخط الاول لعلاجها هي الbeta blockers و بالتالي حين يكون مريض مصاب بكلا المرضين " الضغط و قصور شريان الدم " لابد ان يتم اختيار الbeta blockers في ادوية الصف الاول في هذه الحالة. 

و لتوضيح الموضوع نعرض إجابات بعض الاسئلة ؛

س١- ماذا يعني وضع بعض الادوية التي تستخدم في علاج مرض ما في الصف الأول؟

ج١- يعني ذلك أنه عند البدء في اختيار دواء لعلاج هذا المرض فذلك يشترط أن يتم اختيار دواء من أدوية الصف الأول للبدء به و لا ينبغي ان يبدأ العلاج بدواء من أدوية الصف الثاني او الثالث او.. إلا في حال عدم فاعلية دواء الصف الاول في السيطرة على المرض (و هنا تكون الحاجة الى إضافة دواء آخر من الصف الثاني و هكذا ) أو في حال ظهور أعراض جانبية غير محتملة من دواء الصف الأول ( وهنا تكون الحاجة لاستبدال دواء الصف الاول بدواء من الصف الثاني و هكذا) .

س٢- على أي أساس يتم وضع بعض الأدوية المستخدمة في علاج مرض ما في مرتبة الصف الأول أو الثاني و هكذا؟

ج٢- يتم ذلك بناءا على المباديء الإرشادية الطبية ( clinical guidelines) والتي تحدد مكانة الأدوية بعد ظهور نتائج العديد من الclinical trials

س٣- هل يمكن ان يكون الاختيار الاول في علاج مرض ما من أدوية غير أدوية الصف الأول؟ 

ج٣- نعم ولكن في حالات محددة و منها :

- وجود محظورات لتناول ادوية الصف الاول

- وجود حالات مرضية مصاحبة للمرض الاصلي الذي ( co morbid conditions) تحتم إعطاء الادوية التي تعتبر في الصف الاخير لعلاج المرض الاول بينما تعتبر في الصف الاول لعلاج المرض الاخر .

- ويبقى دائماً مهارة اختيار الدواء لا تقل أهمية عن اهمية تشخيص الداء