سيناريو علاجي محير قد يتعرض له المرضى المصابين بقصور نشاط الغدة الدرقية( hypothyroidism ) والذين يتناولون دواء الثيروكسين ( Thyroxine )،كعلاج تعويضي لنقص افراز هرمون الغدة الدرقية والسبب في هذا السيناريو المحير أنه بالرغم من أن جرعة الثيروكسن التي يتناولها المريض يتم ضبطها على أساس الجرعة التي تؤدي إلى تحسن التحليلات المعملية ( TSH) و لكن في بعض الأحيان نفاجأ بأنه بالرغم من ان العلاج يؤدي إلى وصول مستوى الTSH في الدم للمستوى الطبيعي (و الذي يدل على أن جرعة الثيروكسين الذي يتناولها المريض هي الجرعة المناسبة له ) ولكن بالرغم من هذا ، تستمر أعراض نقص هرمون الغدة و تستمر شكوى المريض من الخمول ، الإمساك ، زيادة الوزن ، ارتفاع مستوى دهون الدم وغيرها من أعراض خمول الغدة . بمعنى ان التحسن في هذه الحالة يكون فقط تحسن معملي و ليس تحسن في الأعراض. هذه الحالة تسمى " /Cellular Tissue hypothyroidism " أي أن الانسجة او الخلايا هي التي تعاني من نقص هرمون الثيروكسين بالرغم من ان وصوله بالعلاج إلى تركيز طبيعي في الدم. 

و يأتي السؤال الأول ما سبب هذا التنافض ببن تحسن الأرقام المعملية و استمرار الأعراض؟

الإجابة: في بعض الاحيان تكون هناك مشكلة تمنع تحول هرمون الثيروكسين الذي يتناوله المريض إلى الصورة الفعالة النشطة له داخل الخلايا و هذه الصورة تعرف بال T3. 

ثانيا : هل يجب علاج المريض على حسب مستوى الTSH في الدم الذي يمثل the health of their ) hypothalamic-pituitary axis ) أم على حسب تحسن الأعراض والذي يمثل ( the health of the whole body) . 

الاجابة : حيث ان

the pituitary gland is thought to be more sensitive to T4 than other tissues, Because of this differential sensitivity, the pituitary may show an euthyroid TSH response to thyroxine while other tissues remain hypothyroid at the cellular level 

اذا حدث مثل هذا السيناريو فالتصرف الأمثل :

١- اولا التاكد من التشخيص و ان مستوى الهرمون طبيعي في الدم و ذلك بإعادة التحليل المعملي لمستوى ال TSH في الدم ولكن بعد أخذ عينة دم صباحا حيث ان سحب العينة مساءا قد يعطي نتائج خاطئة عن تحسن الوضع بناءا على مستوى الTSH ( the diurnal variation in TSH secretion may cause false overestimation of thyroid status).

 ٢- التأكد من عدم وجود أسباب أخرى وراء الأعراض التي يشتكي منها المريض.

٣- اذا تم التأكد من تشخيص نقص الهرمون في الأنسجة( tissue hypothyroidism ) يتم اعطاء المريض مزيجا من هرمون الثيروكسين ( T4/ synthroid/ Eltroxine) بالاضافة الى الصورة الفعالة له (/ liothyronine T3) وذلك تبعاً لتوصيات 

American Thyroid Association.

ويتم ضبط جرعة الهرمونات تبعاً للتي ستحقق التالي:  

 maintain serum TSH at low-normal, rather than at high-normal levels, in order to provide maximal clinical benefit to patients.