متى يتم اعلان فشل أدوية تثبيط حموضة المعدة المعروفة بالPPIs ( مثل باريت ، كونترولوك، نكسيوم،.....) في علاج ارتجاع المريء ( GERD) في مريض " PPI FAILURE"؟؟
١- قبل اعلان الفشل يجب التأكد من أمرين ؛ اولا صحة التشخيص و ثانيا ان المريض كان يتناول الدواء بطريقة صحيحة و كان ملتزما بتناول الدواء يومياً قبل تناول الفطار بنصف ساعة.
٢-لا يجب اعلان فشل هذه الادوية إلا قبل مرور فترة زمنية كافية على تناولها لأن المفعول العلاجي لهذه الأدوية يحتاج إلى فترة زمنية تتراوح بين أيام إلى بعض الأسابيع. وبالتالي لا يجب الاستسلام سريعاً !
٣- أيضاً من المتوقع أن مفعول هذه الادوية سيقل إذا لم يتم البعد عن مسببات الارتجاع و التي منها بعض العادات الغذائية الخاطئة و بعض الامراض مثل مرض السمنة ، و ما يسمى بال gut brain axis fisorders و لكن تتبقى الأدوية سبباً هاما في التسبب في بعض حالات الارتجاع والتي اذا استمر المريض في تناولها فمن المؤكد أن دواء علاج الارتجاع لن يؤدي دوره بنجاح. و من أهم الأدوية المسببة للارتجاع : مسكنات الألم المعروفة بالNSAIDs, أدوية الحديد ، أدوية علاج هشاشة العظام المعروفة بالbisphosphonates ( مثل فوساماكس)، بعض المضادات الحيوية ( تتراسيكلين و كلينداميسين )، البوتاسيوم.
٤- توجد مجموعات دوائية قد يتناولها المريض لتقليل أعراض مرضية قد تكون مصاحبة للارتجاع مثل بعض التقلصات والتي يقوم عندها المريض بتناول أدوية مضادة للتقلصات من فئة الanticholinergic مثل البسكوبان و هذه الأدوية قد تزيد الارتجاع و بالتالي تقلل من مفعول الPPIs ( Anticholinergic medications have the potential to exacerbate GERD by reducing lower esophageal sphincter
tone).
٥- توجد أدوية عديدة تحت عائلة الPPIs وبالتالي لا يجب التسليم بفشل ادوية الPPIs الا قبل استبدال الدواء الذي ينتمي لعائلة الPPI والذي لم بستجب له المريض بدواء آخر ينتمي لنفس العائلة . و لمن يرى أن ذلك يبدو تصرفاً غريبا "حيث انه من المفترض ان جميع ادوية هذه العائلة لها نفس المفعول الدوائي!"
الصحيح انه فعلا جميعها لها نفس المفعول ولكن استجابة المرضى لبعضها قد يختلف من مريض لآخر وياتي ذلك نتيجة فروق بين المرضى في تخلص الجسم من دواء معين عن الآخر نتيجة اختلافات في نشاط انزيمات الكبد المسئولة عن التخلص من الادوية والمعروفة بال CYTP450 enzymes و هناك بعض الPPIs التي تعتبر CYP-dependent و بعضها لا و يمكن اعطاء واحدا من الCYP- independent PPI ( مثلEsomeprazole and Rabeprazole) لمن لم يستجب لواحد من ال CYP-dependent ( مثل
٦- من المعروف أن فاعلية هذه الأدوية تستمر لمدة ٢٤ ساعة ولذلك فيتم اعطاؤها مرة واحدة صباحا قبل تناول وجبة الفطار ولكن قبل اعلان فشل ادوية الPPIs في علاج الGERD يجب تجربة إعطاء الجرعة مرتين في اليوم بدلاً من مرة واحدة يومياً.
٧- يمكن أيضا إضافة جرعة مساءية من أحد أدوية مثبطات الحموضة المعروفة بالH2 blocker ( مثل ranitidine, famotidine ،..) والتي بالرغم من كونها أقل فاعلية من الPPIs ولكن تتميز بفاعليتها في تثبيط الحموضة أثناء الليل ( night acid suppression ).
٨-إذا تم التأكد من إتباع كل ما سبق ولم يتحسن الارتجاع، يتم التعامل مع هذه الحالات حسب أحدث التوصيات الطبية على أنها حالات refractory GERD ( أي ارتجاع مريء مستعصي علاجه بعد مرور ٨ أسابيع من العلاج بال PPI) والذي يتم التعامل معه ببروتوكولات علاج وإضافة أدوية أخرى للPPIs مثل الأدوية المنظمة لحركة الجهاز الهضمي ( Trimebutine, ..).