مريضة تبلغ من العمر ٦٥ عاماً و تعاني من السكر الذي أدى إلى حدوث مضاعفات بالاعصاب ( diabetic neuropathy ) أدت إلى حدوث آلام مبرحة بالأطراف و في أسفل الظهر والتي استدعت الطبيب المعالج للبدء بعلاجها بالSNRI المعروف بالvenlafaxine ( ايفيكسور) و المعروف بفاعليته في علاج هذه الحالات من الألم الناتج عن اعتلال الأعصاب . بعد أسبوع من صوم المريضة لشهر رمضان بدأت تعاني من غثيان، خمول شديد، عدم قدرة على التركيز،صداع و استمرت الأعراض تزداد حتى فوجيء أهل المريضة بحدوث تشنجات لها بعد أسبوعين من رمضان!! و في المستشفى وبإجراء التحاليل وجد ان المريضة تعاني من نقص شديد في نسبة الصوديوم في الدم ( Hyponatremia ) و تم تشخيص الحالة بSNRI-induced hyponatremia .
س١- ما هو تفسير حدوث النقص الشديد في نسبة الصوديوم في الدم والتي أدت إلى هذه الأعراض؟
ج١- التفسير أن ما حدث يعتبر عرضاً جانبياً من مجموعة الادوية المعروفة بالSSRI والSNRIs والتي تستخدم في علاج الاكتئاب و أيضاً في علاج الآلام الناتجة عن اعتلال الأعصاب ( neuropathic pains). و نسبة حدوث هذا العرض الجانبي ليست كبيرة ولكنها تختلف من مريض لآخر حسب وجود عوامل مساعدة على حدوث العرض الجانبي ، و سبب حدوث نقص الصوديوم هو تحفيز هذه الادوية لافراز هرمون الADH ( antidiuretic hormone او الهرمون المضاد لإدرار البول مما يؤدي إلى فرط في نشاطه ( Syndrome of inappropriate secretion of ADH) "SIADH " و زيادة في كمية الماء في الدم مما يؤدي إلى نقص في تركيز صوديوم الدم ( dilutional hyponatremia ). و تحفز هذه الادوية افراز هذا الهرمون عن طريق إثارة بعض مستقبلات السروتنين في الدماغ ( serotonin effects on 5-HT2and 5-HTl c receptors
وأيضا إثارة مستقبلات النورأدرينالين ( alpha1 receptors in the brain) بواسطة الSNRIs.
س٢- ما هي العوامل ( risk factors ) التي قد تزيد من حدوث هذا العرض الجانبي؟
ج٢:
١- -الجفاف الناتج عن عوامل عديدة منها نقص تناول السوائل ( وهذا يفسر ما حدث حيث لم تحرص المريضة على تناول كميات كافية من السوائل أثناء سحور رمضان)
ويعتبر الجفاف في حد ذاته من العوامل الهامة في إثارة إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول ADH
٢- كبار السن( نتيجة نقص كمية الماء في أجسام كبار السن مما يزيد من تركيز الدواء في أجسامهم )
٣- تناول مدرات البول ( والتي أيضاً تزيد من فقد السوائل)
٤- الإناث أكثر من الذكور
٥-سوء التغذية وفقدان الوزن
٦- تناول أدوية أخرى قد تزيد من فرص حدوث الSIADH مثل مدرات البول و الACEinhibitors
٧-بعض العوامل الجينية المرتبطة بالانزيمات التي تخلص الجسم من هذه الادوية
س٣- بعد علاج هذا العرض الجانبي هل يمكن تناول أدوية الSSRIs او الSNRIs مرة أخرى؟
يمكن تناولها ولكن ينصح بالبدء بتناول جرعات قليلة و زيادتها بالتدريج مع متابعة نسبة الصوديوم في الدم و البعد عن العوامل التي قد تزيد من فرص حدوث هذا العرض الجانبي و التي يمكن التحكم فيها ( modifiable risk factors ).
س٤- هل توجد أدوية أخرى يمكن استخدامها في علاج الاكتئاب او اعتلال الاعصاب في هذه المريضة و تعتبر اقل في تسببها في هذا العرض الجانبي؟
نعم، مجموعة ال atypical antidepressants مثل الmirtazapine) ربميرون ) و مجموعة الTCAs اقل في تسببها في نقص الصوديوم.